Das Kostenerstattungsverfahren

Freie Therapeutenwahl!
von Ralph Dengel

Milliarden von Neuronen bevölkern den Kosmos des menschlichen Gehirns. So schwindelerregend die Vorstellung sein mag: Die Zahl möglicher Verbindungen zwischen den Nervenzellen in einem einzigen menschlichen Gehirn übertrifft bei weitem die Zahl aller Atome im gesamten Universum! Was beinhaltet diese Unendlichkeit möglicher Vernetzungskonstellationen? Bestsellertauglich formuliert bedeutetet sie: Wer bin ich und wenn ja, wie viele?! Jede neue Bahnung zwischen Neuronen kann verstanden werden als ein sich vollziehender Lernschritt, ein sich veränderndes Gefühl, eine sich kristallisierende Idee oder eine sich wandelnde Identität. Der Urteilsspruch in Sachen menschlicher Lern- und Entwicklungsfähigkeit lautet knapp und eindeutig: lebenslänglich! Neurophysiologen sprechen von der Plastizität des Gehirns. Das wunderbare am Gehirn: es ist völlig offen. Denn können wir nicht alles phantasieren, virtualisieren, ja selbst das Inexistente, das aber sein soll, antizipieren? Das Gehirn ist eine Zauberkammer der Potentialität. Der Volksmund formuliert selbstbewusst: Wo ein Wille ist, ist auch ein Weg! Wo Begehren, Vorstellungskraft und Wille zusammenkommen, wird das Gehirn eine Lösung suchen und finden: ein Kanal tut sich auf und fiebrig werden elektrische Ladungen entlang von Nervenbahnen verschoben, bis endlich am Ende quecksilbriger Assoziationen und Denkbewegungen eine Lösung lauert.

Die erstaunliche kreative Leistung des Gehirns, seine Potenz, unablässig neue Handlungsalternativen zu generieren, ist der eine Pol menschlicher Erfahrung. Wir kennen aber auch den anderen: Nur zu vertraut ist uns das alltägliche Steckenbleiben in den Sackgassen menschlichen Denkens: schnell ist dann der Wald vor lauter Bäumen nicht mehr sichtbar. Dort, wo aus dem Festsitzen in einer schwierigen Lebenslage ein Dilemma ohne Ausweg wird, es dem Mensch also nicht mehr gelingt, Handlungsalternativen zu entwickel, kann sich die Krisenerfahrung zur psychischen Erkrankung weiten. Und damit ist ein Teufelskreis gebahnt, denn: Fühlen blockiert Denken. Bedrängende, oft überstarke Emotionen (wie z.B. Ängste, Scham, Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle oder Ärger) stehen im Zentrum fast aller psychischen Störungen und gestatten keine sachliche, lösungsorientierte Analyse von Problemen. Im Gegenteil: der „Treibstoff“ solcher Emotionen führt schließlich zu biologisch programmierten, archaischen Reaktionen wie Flucht, Erstarrung oder Kampf, was zu der Verfestigung des Problems und eigener dysfunktionaler Bewältigungsmuster führt.

Ist diese Notsituation erreicht, erhoffen sich Leidende oft professionelle Hilfestellungen von Psychotherapeuten. Doch im Zuge ihrer Bemühungen, einen Psychotherapieplatz zu finden, sind Suchende, insbesondere in Ballungsräumen wie Berlin, häufig mit der ernüchternden Tatsache monatelanger Wartezeiten konfrontiert. Durch eignes Leid überwältigte Menschen sind dann aufgrund einer gesundheitspolitischen Sackgasse auch noch der Gefahr der Chronifizierung und Somatisierung ihrer Beschwerden ausgesetzt - ein skandalträchtiger Status Quo.

Dabei gibt es in unserer Gesellschaft keinen Mangel an approbierten Psychotherapeuten (also Therapeuten, die die staatliche Berechtigung zur Durchführung von Psychotherapie haben)! Das Problem liegt darin, dass viele approbierte Psychotherapeuten keine „Kassenzulassung“ haben. In Berlin kommen 2577 Einwohner auf einen „Vertrags-“ oder „Kassenpsychotherapeuten“ (und nur diese dürfen mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen). Gemäß dieser Verhältniszahl gilt Berlin sogar offiziell als stark überversorgt, weswegen in den nächsten Jahren hunderte Sitze von Psychotherapeuten, die in Rente gehen, nicht mehr vergeben werden sollen. Wie kommt es zu dieser gesundheitspolitischen Fehlsteuerung, wo die langen Wartezeiten in Berlin doch ein Hinweis darauf sind, dass die Mindestversorgung bei weitem nicht sichergestellt ist?

Seit dem Jahr 1999 ist der Anspruch der gesetzlich Versicherten auf adäquate psychotherapeutische Versorgung im Sozialgesetzbuch verankert. Dieses Gesetz ist Ausdruck der wachsenden Bedeutung, die die Psychotherapie inzwischen in unserer Gesellschaft einnimmt, einer Gesellschaft, in der die Arbeitsunfähigkeitszeiten aufgrund psychischer Krankheiten steigen und damit auch die Nachfrage nach psychotherapeutischer Unterstützung wächst. Der Bedarf an Psychotherapie wurde mit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes aus der Zahl niedergelassener Psychotherapeuten zum Zeitpunkt des Jahres 1999 geschlussfolgert: der gegebene Ist-Zustand wurde dabei einfach zum Sollzustand erklärt. So einfach kann „Bedarfsplanung“, wie es im unsinnigen Amtsdeutsch heißt (denn: wie sollte Bedarf planbar sein?), funktionieren. Die oben genannte Verhältniszahl für Berlin, die zur Festlegung der „Kassensitze“ herangezogen wird, geht somit auf eine willkürliche Entscheidung zurück, der keinerlei rationale Überlegung oder ein Forschungsansatz zugrunde liegt. Mit dieser Absurdität im Gesundheitssystem leben Patienten und Psychotherapeuten bis heute.

Aus dem oben skizzierten Systemversagen ist aber durch das sogenannte Kostenerstattungsverfahren die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung jenseits des Kassensystems erwachsen. Da die gesetzlich garantierte Versorgungspflicht allein über die Vertragspsychotherapeuten nicht gewährleistet ist, hat der Gesetzgeber im Sinne des Gebots der humanen Krankenbehandlung diese Alternative ermöglicht, mit der allen gesetzlich Versicherten eine zeitnahe Behandlung garantiert werden soll. Findet ein Patient keinen Therapieplatz (operationalisiert als 3 Absagen von Vertragspsychotherapeuten) oder sind die Wartezeiten auf einen Therapieplatz unzumutbar lang (d.h.: mehr als 6 Wochen), ist die Krankenkasse (laut § 13 Abs.3 SGB V) verpflichtet, die Kosten für eine Psychotherapie zu übernehmen (zu den einzelnen Schritten, um den Antrag auf Kostenerstattung auf den Weg zu bringen, siehe auch: http://www.bptk.de/uploads/media/BPtK_Ratgeber_Kostenerstattung.pdf).

Um den Antrag auf Kostenerstattung in die Wege zu leiten, müssen einige wenig formale Hürden genommen werden (was nicht weiter kompliziert ist; zudem beraten und unterstützen die meisten Psychotherapeuten die Patienten bei den einzelnen Schritten). Ein erneutes Problem ergibt sich jedoch daraus, dass etliche Krankenkassen ihren Verpflichtungen gegenüber den Versicherten nicht nachkommen und stattdessen versuchen, das Kostenerstattungsverfahren zu umgehen. Krankenkassen wie die AOK, DAK oder die Barmer GEK demoralisieren die Patienten durch die negative Bescheidung ihrer Anträge (oft mit der Aufforderung, sich weiter um die Suche eines Therapieplatzes bei einem Vertragstherapeuten zu bemühen) oder delegieren den Patienten an einen Kassentherapeuten, der einen freien Therapieplatz anbieten kann. In diesem Falle ist zwar der Weg zum zügigen Beginn einer Psychotherapie geebnet, es entsteht jedoch die hochproblematische Situation, dass das Recht des Patienten auf freie Therapeutenwahl nicht mehr gegeben ist. Vor der Aufnahme einer Psychotherapie stehen die „probatorischen Sitzungen“, die einerseits der Diagnostik, vor allem aber dem gegenseitigen Kennenlernen dienen. Einer der bedeutsamsten Wirkfaktoren im psychotherapeutischen Prozess ist eine gute emotionale Beziehung zwischen Patient und Therapeut.
Erst die freie Wahl des Therapeuten eröffnet die Möglichkeit, zu einer emotional tragfähigen und gleichzeitig spannenden psychologische Konstellationen zwischen Patient und Therapeut zu gelangen. Daher ist sie von größter Bedeutung.

Als Psychotherapeut, der im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens auch gesetzlich Versicherte behandelt, bekomme ich immer wieder Anrufe von Menschen, die auf der Suche nach einem Therapieplatz bereits eine verzweifelte Odyssee im Kassensystem hinter sich haben und nun auch noch vor dem Problem stehen, dass ihre Versicherung das Kostenerstattungsverfahren sabotiert. Patienten, die bei Krankenkassen versichert sind, denen das Wohlergehen ihrer Kunden nicht am Herzen liegt, ist dringend zu raten, ihre Kasse zu wechseln. Eine Krankenkasse, die das Recht beugt und ihren Versicherten trotz Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen eine zeitnahe psychotherapeutische Unterstützung verweigert, hat ihre Glaubwürdigkeit verloren. Kassen wie die TK, SBK, KKH u.a. handeln dagegen auf der vom Gesetzgeber definierten Rechtsgrundlage, akzeptieren die Kostenerstattung und helfen so den Versicherten in einer akuten Notsituation. Vieles an den Mühlen des Gesundheitssystems, an Behördenblindheit oder opportunistischem Diensteifer ist zu kritisieren. Die andere mögliche Perspektive jedoch ist die der Selbstermächtigung, womit der direkte Einstieg in den psychotherapeutischen Prozess noch vor Beginn der Therapie vollzogen ist. Während eine Klage gegen die das Kostenerstattungsverfahren abwehrende eigene Krankenkasse zwar erfolgreich sein sollte, aber viel an eigener Zeit und Kraft in Anspruch nimmt, kann ein Wechsel der Krankenkasse ohne größeren Aufwand und völlig selbstbestimmt innerhalb von rund zwei Monaten vollzogen werden. Veränderungen im Leben beginnen in der Regel mit kleinen Entscheidungen, wobei die Frage, sie zu fällen oder dies zu unterlassen, allein der eigenen Kontrolle und Verantwortung unterliegt. Die Folgen solcher vermeintlich kleinen Entscheidungen können dann von lebensverändernder Tragweite sein.